Интерпретация результатов биохимического исследования крови и корреляции показателей

Занько Алексей

Анализ крови, биохимический или клинический (общий), обязывает исследователя, помимо грамотного и достоверного исследования, логически объяснять корреляцию между показателями в исследуемом образце. Но эта практика, почему-то не проводится, что приводит или к неграмотной (недостоверной) интерпретации показателей врачём, особенно, если ветеринарный врач только начинает свою профессиональную деятельность. Также важным упущением является внутрилабораторный контроль исследований. О внутрилабораторном контроле чуть подробнее, назовём его самоконтролем исследователя.

При поступлении животного для исследования (биохимического) и соблюдении всех правил взятия крови и выдерживании животного на голодной диете, результаты исследования обязаны быть достоверными, то есть, отражать нормальные или патологические процессы в живом организме, учитывая, что живой организм является единым целым, и органы функционируют в совокупности, то и исследуемые показатели крови (отвечающие за деятельность того или иного органа) должны коррелировать (взаимозависеть) между собой. Соответственно, изменение одного из показателей, изменяет и другие. Эту особенность изменений и корреляцию исследуемых показателей в первую очередь должен замечать сам исследователь (эксперт-биохимик, врач-лаборант и т.д.), с обязательным указанием на возможную или существующую патологию лечащему врачу (при беседе по результатам исследований) или хотя бы кратким заключением.

Возвращаясь к внутрилабораторному контролю исследований, можно сделать вывод, что, если будет соблюдаться правило интерпретации анализов экспертом, проводившим его, то достоверность результатов будет увеличиваться, с возможным исключением ложных выводов, т.к. сам эксперт, наблюдая разницу в результатах лабораторных данных и клинического состояния животного с дополнительными исследованиями (УЗИ, рентген и т.д.), будет обязан провести повторные исследования или заново протестировать свое оборудование с реактивами, для исключения возможной ошибки. При несоблюдении этого условия (обязательной интерпретации анализов и внутрилабораторный контроль исследований), довольно часто будет встречаться явление, когда анализы являются пувеличениео подшивкой в историю болезни, без полного их непонимания и использования в терапии. При этом общепринято отдавать рентгеновский снимок с описанием, при УЗИ делается аналогичное заключение, исключение составляет биохимический анализ. Удивляет ещё то, что в лабораториях, особенно работающих не первый год (совместно с ветеринарными клиниками), должны быть наработки по изменениям в составе крови (биохимические изменения показателей) при заболеваниях встречающиеся у животных, и часто именно по этому выдача заключений (хотя бы кратких) на биохимический анализ до сих пор в большинстве лабораторий не практикуется.

К вопросу о нормах. Они, в своей основе, относительны. Нормы должны быть у каждого исследуемого животного свои (каждый организм индивидуален), но в действительности, проводить биохимический анализ каждому животному в половозрелом возрасте, с периодичностью, хотя бы месяц, нереально. Берутся усреднённые значения по большой выборке животных (как должно делаться) и получаются нормы для животных. Поэтому в каждой лаборатории должны быть свои нормальные биохимические значения показателей крови.

Подходя к вопросу корреляции показателей между собой, исследователь или врач должен в первую очередь иметь хорошие представления о двух дисциплинах: во-первых, физиология, во-вторых, патологическая физиология. Это необходимо, как для понимания патологии в целом, так и биохимических показателей, которые выбирают для исследования. Но, необходимо помнить, что для постановки диагноза только по данным биохимического анализа недостаточно. Необходим качественно выполненный общий клинический анализ крови с обязательным просмотром и объяснением нативного мазка.

Но вернёмся к биохимическому анализу. Приступая к описанию показателей, хочется отметить, что данные, приведённые в статье, получены в результате собственных исследований.

Разберёмся с подходом, необходимым при просмотре анализа.

1. Все показатели надо анализировать в совокупности, т.е., трансферазы отдельно не рассматриваются, а обязательно во взаимосвязи с глюкозой, креатинином, мочевиной, макро-микроэлементами, холестерином и т.д., как и перечисленные показатели в отдельности не рассматриваются. Лишних показателей не бывает, исследуемое вещество либо подтверждает предположение, либо опровергает, либо наводит на возможную патологию.
2. Каждое животное индивидуально, при одинаковой симптоматике, могут проявляться различные заболевания. Не всегда достаточны биохимические исследования (биохимические анализы показывают функциональное состояние органа /к примеру, фильтрующую способность почек - креатинин/ или степень патологического процесса /острый или хронический гепатит/). Довольно часто нужны дополнительные методы исследования: такие как УЗИ (как метод, выявляющий органические поражения органа), рентген, бактериологические исследования и т.д.
3. Анализируя полученный результат, надо в первую очередь распределить показатели, которые прямо указывают на патологию в органе (значительное повышение аланинаминотрасферазы – гепатит), и на показатели вспомогательные необходимые для конкретизации патологии (повышение холестерина – хронический, снижение – острый гепатит).

В основе всей представленной научной литературы по клинической биохимии, основной упор делается на определение клинического значения каждого показателя, хотя одна и та же патология встречается при описании различных показателей. Например, деструктивные изменения в печени указываются при описании трансфераз – АСТ увеличивается при нормальном уровне АЛТ; уровень Ca 2+ снижается, в тоже время происходит увеличение фосфора, с увеличениеом щелочной фосфатазы и холестерола если, конечно, процесс не давний, т.к. при длительной деструкции наблюдается снижение уровня холестерола и т.д. Как уже было сказано, все показатели взаимосвязаны, поэтому, что бы уметь “прочитать” анализ, надо для себя решить, с анализа деятельности какого органа надо начать анализ результатов (печени или почек). Наиболее оптимально начинать анализировать результаты с функции почек, так как показателей, указывающих на функцию почек меньше, чем при анализе печени и связанных с изменениями трансферазами. Для исследований были выбраны следующие показатели: глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубины, холестерин, кальций, магний, железо, фосфор, a-Амилаза, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ) и щелочная фосфатаза. Количество показателей для анализа можно было бы и увеличить, но в данной работе преследовалась цель - дать корреляцию этого небольшого количества показателей, для постановки предварительного диагноза, не прибегая к другим диагностики.

Далее по работе отдельных органов (патологии будет рассматриваться по степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая и без отягощения дополнительными патологиями)

Почки

При патологии почек характерно (начальная почечная недостаточность):

• повышение креатинина до 2 раз выше верхней границы нормы. При верхней границе равной 120, превышение в 2 раза будет являться 120х2= 240.
• Обычно сопровождается незначительным повышением мочевины (до 10 % от верхней границы нормы); незначительным повышением или в пределах нормы холестерина;
• если отягощено циститом идёт увеличение прямого билирубина;
• общий белок в пределах нормы, ближе к верхней границе;
• альбумин – в середине нормы (если нет воспаления где-либо);
• кальций с фосфором обычно не меняется, если не идёт нарушение канальцевой реабсорбции – в этом случае повышается кальций (исключая гормонально-зависимое повышение – эктопическое повышение паратгормона (эндометрит, пувеличениеатит), кальциевые подкормки), также повышается фосфор при условии образовании фосфатов в почках (это характерно и при других степенях тяжести);
• магний часто повышается; повышение уровня АСТ наблюдается при миоглобинурии (чаще встречается у кошек при кормлении исключительно мясом.

Почечная недостаточность средней степени:

• сопровождается повышением креатинина от 2 до 4 раз выше верхней границы нормы, проявляется характерное повышение мочевины до 2 раз относительно верхней границы нормы;
• возможен увеличение глюкозы, на фоне начинающегося нефрита или нефроза,
• пиело- или гломерулонефрите.

Воспалительный процесс биохимически отличается от средней степени почечной недостаточности. Это проявляется, хотя и косвенно по изменению Са и Р. Са 2+ при функциональной почечной недостаточности, обычно, определялся на уровне нижней границе нормы (или чуть ниже до 10%), при воспалении снижение будет значительнее; фосфор в первом случае – середина нормы или чуть выше, во втором случае – до верхней границы нормы. Идёт повышение a - Амилазы, магния, холестерола, значительно общего белка, с падением уровня альбуминов. Процесс может сопровождаться анемией (снижением железа), недостоверным повышением щелочной фосфатазы и довольно часто (при нормальном функционировании печени) снижением трансфераз, ниже нижней границы нормы (особенно АСТ, если нет миоглобинурии см. выше).

Тяжелая степень почечной недостаточности – повышение креатинина от 6 раз и выше; значительное повышение мочевины (3 и более раз); a-Амилазы (до 1,5 раз); холестерина; фосфора; часто глюкозы; значительное снижение кальция и довольно часто общего белка (потеря белка с мочой при нефротическом синдроме).

Особенности:

При средней и тяжелой степени почечной недостаточности довольно часто встречается развитие ДВС-синдрома, это визуально диагностируется в пробирке по образованию гелевой массы

Дисбактериоз

Отдельно заслуживают внимания трансферазы, помимо упомянутой ранее миоглобинурии, изменение этих ферментов может меняться не только при патологии печени (в основе своей).

Надо указать, что для этих ферментов характерно «колебание» внутри нормы. Это явление проявляется, когда АСТ находится на нижней границе нормы или снижено в результате не усвоения или не образования микрофлорой кишечника витаминов группы В, а АЛТ стремится к верхней границе нормы, что обусловлено токсическим воздействием на печень продуктов жизнедеятельности условно-патогенной, а также патогенной микрофлоры кишечника.

Общий белок может находиться по верхней границе нормы или выше нормы (при условии отсутствия других патологий – гепатит, панкреатит, нефропатии) – это указывает на выраженность воспалительного процесса по ЖКТ, с вероятной локализацией воспаления по отделам, в которых не идёт усвоение белка и аминокислот; в середине нормы (чаще как результат воспаления лимфоидной ткани по ЖКТ); нижняя граница нормы при гастритах и гастроэнтеритах по тонкому отделу кишечника (нарушение усвоения белка и аминокислот).

Уровень Са 2+ обычно снижается вместе с Mg (при исключении почечной недостаточности - увеличение) – синдром мальабсорбции.

Повышение уровня Fe (при отсутствии гепатита), как результат апластической анемии – недостаточное поступление В 6, В 9 и В 12, но чаще происходит снижение уровня Fe, в связи с развитием по ЖКТ гемолитической микрофлоры и, как результат, кровопотеря по желудочно-кишечному тракту, а также в результате воспалительных процессов по начальному отделу тонкого кишечника и невозможности всасывания Fe (необходима корреляция с уровнем гемоглобина и эритроцитов).

Но для постановки данного заболевания или подозрения на него, необходимо проведения копрологического, бактериологического и, по необходимости, вирусологического исследования.

Печень

К разговору о нарушении функций печени надо начинать с уровня мочевины относительно креатинина. При увеличениее креатинина выше верхней границы нормы уровень мочевины начинает расти, как результат нарушения фильтрующей способности почек, на фоне почечной недостаточности. Также характерно повышение мочевины на фоне более выраженной почечной недостаточности. Но, при патологии печени, происходит снижение концентрации уровня мочевины относительно увеличениеа креатинина, как результат гипофункции печени по обменным процессам. При установлении дальнейшей степени и выраженности патологии печени, необходимо учитывать уровни трансфераз:

• АЛТ – снижение показателя происходит на фоне ферментативной гипофункции печени; повышение – результат воспалительных процессов печени
• АСТ – повышение, как результат деструктивных изменений в печени, с обязательной корреляцией с уровнем щелочной фосфатазы (как маркер для исключения миоглобинурии, мышечной дистрофии, сердечно-сосуд. недостаточности, дерматомиозиты).

Отдельно заслуживает внимание такое наблюдение: верхняя граница нормы или чуть выше её уровень АСТ, на фоне нижней границе нормы АЛТ, при незначительном увеличениее щелочной фосфатазы и повышение уровня фосфора – результат длительной деструкции печени приведшей к циррозированию органа и значительной ферментативной гипофункции органа

Для подтверждения возможной патологии печени, необходимо проанализировать также уровень макро-микроэлементов: деструктивные изменения – повышение фосфора, на фоне снижения Са и Mg; инфекционный или сильно выраженный гепатит – повышение уровня Fe

Изменение уровня холестерина, Глюкозы, Щелочной фосфатазы см. ряд аксиом

Костная ткань

Менее нижней границе нормы щелочной фосфатазы указывает на нарушение обновления костяка или начальное рахитическое состояние (чаще всего как следствие недостаточного поступления и синтеза Вит С по ЖКТ, а также подкормок в юном возрасте), а также остеомаляционные процессы (увеличение Са на фоне снижения фосфора – при отсутствии половых нарушений)

Превышение в 2-5 раз выше верхней границе нормы щелочной фосфатазы случаи развития «Болезни Педжета» в юном возрасте до года, преобладанием функций остеокластов над остеобластами, а также в престарелом возрасте, как результат нарушения обновления костной ткани (остеопорозные явления - повышение костной фракции щелочной фосфатазы, на фоне снижения фосфора) наиболее значимые и необходимые показатели в юном возрасте по костяку – уровень Кальция, Фосфора (соотношение и сбалансированность), в дополнение к ним уровень Магния (подтверждение недостатка макроэлементов).

Лаборатории чаще всего не выводят нормы для юного возраста, а в бланках вбивают нормы уже взрослых животных, для установления истинных норм для растущего животного можно воспользоваться экстраполяцией норм от взрослого (в полученном бланке результатов) в сравнении с нормами у растущих животных в приведённых таблицах ниже.

Собаки

2 мес

4 мес

5 мес

6 - 12 мес *

* норма условна, т.е надо делать экстраполяцию от 6 месячных норм к взрослому возрасту (ближе к 1,3 году), уменьшая от месяца к месяцу значения норм кальция, фосфора и щел. фосф.

от 1,5 лет, т.е. после формирования костной системы

Кошки

4 мес

5 мес

6 - 12 мес *

* норма условна, т.е надо делать экстраполяцию от 6 месячных норм к взрослому возрасту (ближе к 1,3 году), уменьшая от месяца к месяцу значения норм кальция, фосфора и щел фосф.

от 1,5 лет, т.е. после формирования костной системы

У растущих котят нормы по щелочной фосфатазе могут очень сильно отличаться от особи к особи в большую сторону, поэтому вывести оптимальные для юного возраста нормы пока не представляется возможным, при этом материала не так много.

Ниже представлены более конкретные изменения, которые необходимо учитывать в процессе постановки диагноза на основании в том числе биохимических показателей крови.

Печень

Гепатит

• Мочевина – креатинин (неадекватно низкие значения мочевина, на фоне увеличениеа креатинина – гипофункция обменных процессов по печени)
• АСТ – АЛТ (увеличение АЛТ, при частичном или незначительном увеличениее АСТ)
• Амилаза – чаще снижение
• Холестерин – как снижение (редко), так и повышение
• Глюкоза – чаще снижение, чем повышение
• Железо - повышение
• Увеличение Mg
• Общий белок см. ряд аксиом
• Щелочная фосфатаза см. ряд аксиом
• Прямой билирубин - повышение

Гепатоз

• Мочевина – Креатинин как при гепатите
• Аст – алт
• Амилаза - чаще снижение
• Са 2+ снижение к нижней границе или ниже – Фосфор - увеличение к верхней границе нормы
• Mg – часто снижение
• Холестерин
• Глюкоза
• Щелочная фосфатаза
• Прямой билирубин - повышение

Пищевой панкреатит (высокоуглеводистое питание)

• Верхняя граница нормы Амилаза

Гипофункция поджелудочной железы

• Нижняя или ниже нижней границе нормы Амилаза
• При постпанкреатитном состоянии характерен увеличение Р и снижение Са

Панкреатит

• Острый – увеличение Амилазы
• Чаще хронический - увеличение Р и снижение Са, при увеличениее Амилазы и увеличениее глюкозы

Почки

• мочевина - креатинин
• АСТ (снижение - крайне редко; повышение - миоглобинурия), холестерин
• Са (снижение) – Р (увеличение) – при нефритах-нефрозах и тяжелых степенях почечной недостаточности
• Прямой билирубин (при подозрении на циститы - увеличение)
• Mg (увеличение)
• Глюкоза (увеличение, при затрагивании надпочечников)
• Амилаза (увеличение при тяжелых патологиях)
• Общий белок (чаще всего увеличение, но при нефротических выраженных патологиях идёт характерное снижение – вымывание почками)

Желудочно-кишечный тракт

• Общий белок (снижение, но при отсутствии выраженных патологий по внутренним органам и повышении показателя, можно утверждать о воспалении по ЖКТ в отделах, где не идёт усвоение белка - толстый отдел кишечника)
• Са – Mg (снижение, нижняя граница, даже средние значения при наличии почечной недостаточности – синдром мальабсорбции)
• Холестерин (увеличение – хроника; снижение – остро идущий процесс)
• АСТ, АЛТ и Щелочная фосфата (смотри дисбактериозы)
• Fe (снижение – кровопотеря, либо развитие гемолитической условно-патогенной и патогенной микрофлоры; повышение – апластическая анемия- недостаток Вит В 9, В 12)

Опосредованно функции сердечно-сосудистой системы

• Увеличение АСТ
• Увеличение Глюкозы
• Нормальное содержание щелочной фосфатазы
• Чаще снижение холестерина

Селезёнка (опосредованно)

• Щелочная фосфатаза - значительный увеличение, при исключении опухолевого увеличения и патологий печени
• Желтушность

Половые нарушения

• Увеличение кальция, при нормальном уровне альбуминов
• Увеличение щелочной фосфатазы
• Увеличение АЛТ (самки, процесс нагноения)
• Значительное снижение Fe (самки) – кровопотеря
• При обострении процесса или остро идущем – увеличение мочевины

Нарушения костной системы

Юный возраст

• Cа (снижение - ?) – Р (снижение – рахит)
• Щелочная фосфатаза (снижение – нарушение поступления вит. С значительное повышение – болезнь Педжета)

Взрослый возраст

• Фосфор – снижение (остеопорозные явления), если на фоне увеличениеа Фосфора происходит увеличение Са и щелочной фосфатазы (при исключении половых проблем) может свидетельствовать об идущих остеомаляционных процессах, т.е. вымывание кальция из кости

Опухолевый увеличение – примерная локализация

• Щелочная фосфатаза –См. ряд аксиом

Оборудования для проведения биохимического исследования

Провести биохимическое исследование крови можно с помощью анализатора MNCHIP Pointcare V3. Данный анализатор позволяет анализировать до 16 параметров, время проведения исследования - 10 минут:

MNCHIP Pointcare V3

Биохимический экспресс-анализатор крови

Диск для Pointcare

Диск для биохимического экспресс-анализатора

по материалам сайта:  www.allvet.ru